La demande du client

Nom de la personne qui rempli cette demande*

Courriel (afin de communiquer avec vous)

Qui devrons-nous contacter pour débuter le service?*
---Client directementPremier contact d'urgenceDeuxième contact d'urgence

Information au sujet du client

Nom du client*

Numéros de téléphone *

Adresse *

Quel programme est d'intérêt?
Repas ChaudsRepas CongelésLes deux

Langue parlée de préférence
FrançaisAnglais

Est-ce que vous habitez seul(e)?
OuiNon

Information Médicale

Numéro de carte santé*

Date de naissance*

Raison pour laquelle vous demandez à recevoir des repas

Allergies ou restrictions alimentaires

Est-ce que vous recevez présentement de l’aide à la maison?

Pouvons-nous avoir votre consentement à partager votre information de santé personnelle avec nos agences partenaires dans le domaine des soins de santé
OuiNon

Contacts d'urgence

Je consens à  la Popote roulante d'appeler les numéros d'urgence suivants :

Premier contact en cas d'urgence

Deuxième contact en cas d'urgence

Comment avez-vous entendu parler de la Popote roulante?
Connaissance préalableFamille/ami/bénévoleCoordonnateur de Vieillir chez soiSite InternetHôpitalAutre:

Si autre, veuillez spécifier

Avez-vous un chèque-cadeau?
OuiNon