Formulaire de demande

Inscrivez-vous en communiquant avec nous au 613-233-2424 ou en remplissant notre formulaire de demande du client en ligne.

Admissibilité:

Les personnes, qui reçoivent un soutien nutritionnel, sont mieux en mesure de maintenir leur autonomie et leur bien-être à la maison, y compris:

  • Personnes âgées (60 +)

  • Adultes atteints de maladies chroniques

  • Adultes vivant avec un handicap physique ou mental

  • Adultes en convalescence d’une intervention chirurgicale ou d’une maladie

  • Adultes sous traitement médical

Information de contact

Information au sujet du client

Numéros de téléphone

Adresse:

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Est-ce que vous habitez seul(e)?

Information Médicale

Pouvons-nous avoir votre consentement à partager votre information de santé personnelle avec nos agences partenaires dans le domaine des soins de santé ? *

Contacts d'urgence

Je consens à la Popote roulante d'appeler les numéros d'urgence suivants :

Premier contact en cas d'urgence

Deuxième contact en cas d'urgence

Additional Information

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